midwife

Endometrium szövet található a méh üregén kívül bárhol a szervezetben

Elvben könnyen diagnosztizálható, de változatos elhelyezkedés és a tünetek széles skálája miatt nehéz a felismerése

A panaszok erőssége nem áll mindig arányban a betegség előrehaladtával

Az endometriózisban szenvedők 35-50 %-a tünetmentes

Átlagosan az 5. orvos-beteg találkozáskor merül fel az endometriózis gyanúja;

Átlagosan 4 év telik el az első tünetek megjelenésétől az emiatt végzett nőgyógyászati vizsgálatig és 9 év a pontos szövettani diagnózis felállításáig!

A kóros elhelyezkedésű méhnyálkahártya követi a normális ciklusos változásokat és a menses alkalmával felgyülemlő véres váladék súlyos panaszokat okoz

A nők közelítőleg 10%-ában megtalálható kisebb-nagyobb mértékben

Leggyakoribb japán, gyakori fehér, legritkább feketebőrű nőkben (genetika)

Gyakoribb erős dohányosokban

Nem szült, 40. év körüli nőkben a leggyakoribb

KIALAKULÁSA ismeretlen, csak különböző elméletek vannak

Retrográd menstruációs és implantációs elmélet (Sampson, 1927)

A petevezetőn átjutó endometrium sejtek a mesotheliumon megtapadnak és ott proliferációra képesek

Bizonyíték:   menstruációs váladék vagy endometrium-szövet állatok hasüregébe történő befecskendezésével endometriózist sikerült létrehozni

Ellenérv: a perimenstruációs időszakban végzett laparoszkópiák (LSK-k) során számtalanszor tapasztaljuk a retrográd menstruáció jeleit, endometriózis kifejlődése nélkül. (Lehetséges, hogy a retrográd menstruáció a szükséges, de nem elégséges feltétele a kismedencei endometriózis kialakulásának; egyéb, pl. immunológiai mechanizmusok is szükségesek)

A betegség a hasüreggel nem közlekedő szervekben, pl. a tüdőben, agyban, stb. is kialakulhat

A cölomahám mesenchymális sejtjeinek átalakulásával: az indukált metaplasia elmélete  (Meyer 1919)

Gyulladásos irritáció  →    peritoneum cölomahámjának totipotens sejtjei → metaplasia („vissza-differenciálódás”) → primitív őssejtek → ektópiás endometrium sejtek

Bizonyíték: lezárt méhkürt esetén is, primaer amenorrhoeaban is, működésképtelen endometrium esetén is, prostatectomia és orchidectomia után, különösen tüszőhormon-készítményekkel tartósan kezelt férfiak hólyagjában is 

Ellenérv: az endometriózist kísérő gyulladásos jelenségek nem okai, hanem következményei a betegségnek

Vér-és nyirokereken történő endometrium-sejt transzport

Kimutatták endometrium szövet „embolizációját”, ami a hasüregen kívüli (tüdő, izületek, bőr, vese, agy) ritka előfordulást magyarázhatja

Genetikai faktorok szerepe

Polygénes multifaktoriális öröklődést feltételeznek

Endometriózisban szenvedők első fokú rokonaiban a betegség nagyobb arányban, kb. 6-7%-ban fordul elő

Gyakoriság: japán > fehérbőrű  > feketebőrű nők

Hormonális eredet

Bizonyíték:   ivarérett korban, premenarche-ban extrém ritka, poszt-menstruumban ritka (A legfiatalabb leány 10.5, a legidősebb beteg 78 éves volt)

Prediszponáló faktor a korai menarché és a késői menopausa

Rövidebb ciklusú és hosszabb ideig menstruáló nőkben gyakoribb

Kísérletes endometriózis ösztrogén és/vagy gesztagén kezeléssel fenntartható

                  Gyógyszeres vagy sebészi kasztráció hatékony terápia

GnRH és Danazol therapia hatékony

Hormonális fogamzásgátlók használata csökkenti a kialakulás rizikóját

                  (ez a védő hatás a fogamzásgátló abbahagyását követő kb. egy évig fennáll)

Immunológiai faktorok

A retrográd menstruációval hasüregbe kerülő endometrium sejtek sokszor megtapadnak, de normális immunválasz esetén ezek lelökődnek, ill. elpusztulnak. Valamilyen okból csökkent immunválasz esetén viszont az implantálódott endometriumsejtekből endometriózis fejlődhet ki.

FORMÁI

• Endometriózis interna: ADENOMYOSIS uteri

Az endometriózis a méh izomrostjai közé, vagy a tuba állományába terjed. Megnagyobbodott gömbszerű uterus

• Endometriózis genitalis externa: nemi szerveken és azok közvetlen közelében 

OVARIÁLIS, RETROCERVICALIS, PERITONEALIS, VAGINALIS, CERVICALIS az endometriumszigetek helye szerint

Az ovarialis endometriózis jellegzetes képe az elbomlófélben lévő, vért tartalmazó „csokoládéciszta”

• Endometriózis extragenitalis: a szervezetben az előbb felsoroltakon kívül bárhol

pl.: episiotomia, császármetszés hege, köldök, belek, bronchusok, izületek

TÜNETEI

• FÁJDALOM, mely lehet

• CIKLIKUS (a szigetek követik a ciklust, fájdalom a menstruáció alatt)
• Egyre fokozódó vagy állandósult, tompa, időnként görcsös
• Dysmenorrhoea 70-80%-ban
• Krónikus kismedencei fájdalom 40-50%-ban
• Dyspareunia 30-40%-ban

A fájdalom kialakulásának mechanizmusai:

• A peritoneumon történő implantáció gyulladásos reakciót vált ki, melynek során prosztaglandin és hisztamin szabadul fel
• A következményes hegesedés, fibrózis, összenövések szöveti feszülést okoznak
• Az uterus kötöttsége, a sacrouterin szalagok hegesedése, zsugorodása, az ováriumok fixáltsága
• A belek adhaesiók miatti fixáltsága, megtöretése; az endometrioma rupturája során kiszabaduló folyadék és a következményes kémiai peritonitis

• MEDDŐSÉG

• összenövések, tubamegtöretés, elzáródás miatt mechanikus
• megrövidült sárgatestfázis, sárgatest-elégtelenség, anovulatios ciklus, petesejtérési zavarok – ovarialis
• motilitási és csillószőr zavarok – tubaris
• dyspareunia miatti coitusszám-csökkenés – kohabitációs
• prosztaglandinok indukálta immunválasz – korai spontán vetélés

Az endometriózis nem jár mindig meddőséggel, de ha igen az nehezen kezelhető.

• VÉRZÉSI RENDELLENESSÉGEK

• 10-20 %-ban fordul elő       hypermenorrhoea

polymenorrhoea

metrorrhagia

premenstrual spotting

• SZERVSPECIFIKUS TÜNETEK - az endometriózis helyére jellemző

DIAGNOSZTIKA

I.       Anamnézis

II.      Feltárás

III.     Bimanuális vizsgálat:         uterus fixáltsága, kötöttsége, mozgatásra való érzékenysége;

sacrouterin szalagok kötöttsége; egyenetlen tapintata, érzékenysége; ováriumok megnagyobbodása, ciklustól független feszessége, érzékenysége; tubák megvastagodása, érzékenysége;

1. TVS:        kismedencei kóros struktúrák; főleg ovarialis endometriózis cysticus eseteiben diagnosztikus (fokozott echogenitás, megnövekedett falvastagság);

2. TVS kombinálva color Dopplerrel:       a kóros erezettség malignus elváltozásokra utal;

3. TRS:        a mély endometriózis kimutatására alkalmas;

4. Video-laparoscopia: más diagnosztikus eszközzel nem pótolható módszer; szabad szemmel nem látható, nagyított, éles, reprodukálható kép; diagnosztikus, de egyben terápiás is lehet; terápia hatásosságának lemérése

A peritonealis endometriotikus szövet fő megjelenési formái az LSC-s kép alapján:

• Tipikus vagy „klasszikus” pigmentált elváltozások: „powder burn” „gunshot”;
• fekete, sötétbarna, kékes nodulák
• Vörös, finom, nem pigmentált elváltozások
• Fehér, finom, nem pigmentált elváltozások

KEZELÉSE:

Az endometriózis rendszerbetegség

Nincs olyan terápiás eljárás, mely a beteg tökéletes és recidívamentes gyógyulásához vezetne

Felvilágosítás

Korábbi szakmai álláspont szerint az endometriózis célzott kezelését kizárólag szövettanilag igazolt esetben lehetett elkezdeni az alábbi séma szerint:

                  Endoszkópia

Hisztológia – Diagnózis (Citoredukcio)

Gyógyszeres kezelés (Danasol, GnRH analóg)

Second-look LSC

Krónikus fenntartó kezelés

A mai gyakorlat szerint elfogadott a tünetek és leletek alapján (anamnézis, panaszok, vizsgálati leletek), objektív diagnózis nélkül beállított empírikus terápia

Elsődleges célja a fájdalomcsillapítás

Fájdalomcsillapítók, NSAID

Gesztagen kezelés (Az endometrium deciduális átalakítása után atrofizálja a sejteket)

Kombinált monofázisos oralis fogamzásgátlók folyamatosan

GnRH analógok (agonisták)

Műtéti beavatkozás (korrekt diagnózis egyben terápiás lehetőség)

LAPAROSCOPIA

LUNA (Laparoscopic uterine nerve ablation)

Legjobb therápia egy terhesség kiviselése, de gyakran éppen a teherbeesés a nehezített.

Harmadik lépés: (a gyakorlatban ritkán végzik el): ismételt laparoscopia, a maradék elváltozások kezelésére.