Méhen belüli hormonális rendszer – a Mirena

Levonorgestrel tartalmú depo-készítmény. Gátolja a méhnyálkahártya-felépülést és így megakadályozza a beágyazódást. Csökkenti a vérzés idejét és mennyiségét (betéttakarékos). Megakadályozza a méhnyálkahártya túlburjánzásából fakadó gondokat (metrorrhagia, esetleg rosszindulatú folyamat kialakulása).

A CARDIOVASCULARIS RENDSZER (SZÍV- ÉS ÉRRENDSZER) VÁLTOZÁSAI

A terhesség fokozott terhelést ró a keringési szervekre. Ennek megfelelően változik a működésük és szerkezetük.

• • Szív: izomzata vastagodik, üregeinek nagysága növekszik. Súlya kb. 8-10%-kal nő (kb. 30g), ami arányos az egész testre vonatkozó átlagos súlygyarapodással.
• • Szív helyzete: a rekesz felfelé tolódása miatt kimozdul eredeti helyzetéből (fel, balra és kissé előre), a kiáramlási pálya változása miatt ez hozzájárul a terheseknél organikus szívbetegség nélkül 20-80%-ban észlelt systolés zörej kialakulásához. Terhesség alatt a szervezet úgyszólván valamennyi ere (artériák, vénák, kapillárisok) bizonyos mértékben kitágul.
• • Artériák: A legnagyobb a tágulat azon szerveket ellátó artériákban, melyek a terhesség okozta változásokban legnagyobb mértékben vesznek részt. Pl.: a.uterina, a. ovarica 2-3x tágulat.
• • Kapillárisok: megszaporodnak, kitágulnak, faluk áteresztőbbé válik, szakadékonyabbak. (Terhesség alatt gyakrabban látunk bőr alatti bevérzést.)
• • Vénák: kitágulnak (főleg a nemi szervek, vulva, has, emlők bőre, alsó végtag). Oka izomzatuk ellazulása, falukban a rugalmas rostok száma csökken, az alsó végtag és a medence vénáinak kiürülését méh mechanikailag akadályozza. Következménye pl. az alsó végtagok, vulva varicositása.

A keringési paraméterek is jelentősen megváltoznak.

• • Perctérfogat: (a szív által 1 perc alatt átpumpált vérmennyiség, gyakorlatilag a szív munkája) növekszik. Az emelkedés a 6. héttől kb. a 28. hétig tart (30-40% növekedés), ezután fokozatosan csökken, majd a szülés alatt ismét emelkedik (akár a nem terhes érték kétszeresére). V. cava syndroma esetén hirtelen csökken. A perctérfogat növekedése a pulzustérfogat (egy összehúzódás alatt átpumpált vér mennyisége) és a pulzusszám növekedéséből adódik.
• • Pulzusszám: az első trimesztert követően 15-20/min növekedést mutathat. Felső határa nyugalomban 100/min.
• • Vérnyomás: a terhesség első felében 5-10 Hgmm-rel csökken. Később normalizálódik, ill. kissé emelkedik. Kóros: 135/85 Hgmm felett, vagy ha a systolés érték 30 Hgmm-rel, a diastolés 15 Hgmm-rel növekszik.

A LÉGZŐRENDSZER VÁLTOZÁSAI

A terhes méh növekedése miatt a rekeszállás magasabbá válik. A keringési rendszer nagyobb teljesítményét a légzési rendszer is követi. A légzés főleg mélyül, és csak kissé szaporább.

• • Légzési volumen: (egy légvételkor ki és beáramló levegőmennyiség nyugodt légzés során) fokozatosan, a terhesség végére összesen 35-50%-kal növekszik A növekedés a be- és kilégzési tartalék rovására történik. A tüdőben maradó, nem cserélődő (reziduális) levegő mennyisége is csökken.
• • Légzésszám: a terhesség vége felé csak enyhén emelkedik.
• • Percvolumen: (az egy perc alatt kicserélődő levegőmennyiség nyugodt légzés során) kb. 40%-kal nő. Mivel a tüdőben maradó levegőmennyiség is csökken, az alveoláris légzés növekedése így összesen 65%, ennyivel több levegő vesz részt a tényleges gázcserében a nem terhes állapothoz képest.
• • Fiziológiás hiperventilláció: mivel a tüdő léghólyagocskáiban 65%-kal több levegő fordul meg a nem terhes állapothoz képest, az itteni CO₂ koncentráció csökken, a leadható CO₂ mennyisége nő. Ez elősegíti a lepényi gázcserét is (kompenzált respiratorikus alkalózis).
• • A légzés mechanizmusa: a magas rekeszállás miatt a rekesz helyett főleg a bordaközi izmok működnek, ún. „pihegő” légzés jön létre. A méh fokozott növekedésével járó eseteiben, (pl. ikerterhesség, polyhydramnion) bizonyos fokú nyugalmi dyspnoe is kialakulhat.

AZ EMÉSZTŐRENDSZER VÁLTOZÁSAI

A gastrointestinalis rendszer motilitása csökken (ez főleg progeszteronhatás).

• • Szájüreg-orrüreg: fokozott nyálelválasztás, alacsonyabb pH, Caries, ínyvérzés, rhinitis gravidarum.
• • Gyomor: az uterus balra és felfelé nyomja, a cardia tónusa csökken, a sósavtermelés mértéke változó, következmények: gyomorsav regurgitáció a nyelőcsőbe („gyomorégés”), könnyebben jön létre hányás. A gyomor motilitása csökken, a táplálék lassabban űrül ki: a terhest mindig telt gyomrúnak kell tekinteni! Intubációs narkózisnál nagy a gyomortartalom aspirációjának veszélye: Mendelson-syndroma (halálozása: 30-50%).
• • Bélrendszer: motilitása csökken, a táplálék tranzitideje nő, belőle több folyadék szívódik fel, száraz, kemény széklet jön létre. Következmény: obstipáció, aranyeres csomók.
• • Epehólyag: tónusa csökken, epekőképződés gyakorisága nagyobb.
• • Máj: intrahepaticus cholestasis lehetősége nagyobb.

A VESEMŰKÖDÉS ÉS VIZELETELVEZETŐ RENDSZER VÁLTOZÁSAI

A keringési és légzőrendszerhez hasonlóan a vesék is nagyobb munkát végeznek terhességben. A húgyvezetékek hasonlóan viselkednek, mint a vénák és a belek: kitágulnak ill. perisztaltikájuk csökken.

Veseműködés:

• • A vese vérátáramlása („renal blood flow”) : fokozódik (40%).
• • A glomerulus filtrációs ráta (GFR, „szűrlet”): fokozódik (50%).
• • Clearance: értéke növekszik
• • Tubularis resorptio: nagysága növekszik
• • Vizelethigító képesség (folyadék eltávolítása): változatlan.
• • Koncentráló képesség (folyadék visszatartás): kissé csökken.
• • A kiválasztott vizelet mennyisége: változatlan

Klinikum: 1. Mivel a GFR jelentősen növekszik, a vérplazmában keringő anyagcsere bomlástermékek koncentrációja jelentősen csökkenhet: pl. kreatinin, karbamidnitrogén. 2. Bár a visszaszívódás is fokozódik a tubulusokban, néhány esetben ez nem tud lépést tartani a szűrlet mennyiségének fokozódásával (GFR), így kevés glükóz és aminosavak megjelenhetnek a vizeletben, ez nem kóros, ha a diabétesz egyébként kizárható. Tehát cukor a vizeletben terheseknél önmagában nem kóros! 3. Ugyanezért a proteinuria 300 mg/nap értékig még elfogadható.

• • Vesemedence (pyelon): kitágul

Uréterek:

• • Tónusuk: csökken
• • Perisztaltika: csökken
• • A jobb oldali uréter tágulata kifejezettebb a jobbra dőlő uterus komprimáló hatása

miatt.

Klinikum: a fentiek miatt gyakoribb a vizeletpangás lehetősége a vesemedencékben, ezért az

akut pyelonephritis gyakorisága terhességben nagyobb, és főleg a jobb vese az érintett.

Húgyhólyag:

• • I. trimeszterben: a megnagyobbodott uterus,
• • terminusközelben: az elölfekvő rész (koponya) komprimálja, gyakori vizelési ingert okozva.

A VÉR ÖSSZETÉTELE, HAEMATOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK

Fiziológiás hypervolaemia alakul ki. A plazmatérfogat 20-30%-kal, az alakos elemek száma 10-15%-kal emelkedik. Emiatt fiziológiás haemodilúció jön létre. A keringő vérmennyiség kb. 1 literrel megnövekszik.

• • Hemoglobin: 110-120 g/l –ig csökkenhet (normálisan kb 140 g/l).
• • Hematokrit: kb. 0.05-tel csökken (0.40-0.42-ről 0.35-0.37-re).
• • Se összfehérje: csökken, de összetételük is változik:

o Leginkább az albumin csökken, a globulinok kevésbé, ezért a süllyedés (We) terhességben magasabb.

o Alvadási faktorok szintje növekszik, de növekszik a fibrinolitikus aktivitás is. A véralvadás így változatlan.

o Kreatinin, karbamid nitrogén csökken

o Lipid, koleszterinszint emelkedik.

o Se bilirubin, vércukor, Na, K, Cl ionok, thrombocitaszám: nem változik.

o Fehérvérsejtszám 15000 / ul értékig nőhet.

SAV-BÁZIS, VÍZ- és ELEKTROLITHÁZTARTÁS

A szervezet víztartalma növekszik (kb. + 3 liter, de akár 20 liter is lehet), mely egyrészt az érpályában (plazmatérfogat növekedés) másrészt a szövetek között halmozódik fel (oedema).

• • Oka: plazmafehérjék mennyisége csökken, vénás nyomás emelkedik, a periférián az értágulat miatt a keringés lassul, fokozott kapilláris permeabilitás, az interstitialis tér folyadéktartalma nő.

A fokozott légzés miatt több CO₂ távozik (ez önmagában lúgos pH-t okozna), ezt a vese fokozott bikarbonát ürítésével ellensúlyozza = metabolikusan kompenzált respiratorikus alkalózis áll fenn. A pH nem változik.

ANYAGCSERE

• • Anyagcsere: fokozott működés
• • Szénhidrát anyagcsere: a terhességi hormonok diabetogén hatása miatt a cukortolerancia terhességben csökken.
• • Zsíranyagcsere: a Se koleszterin és lipidszintek jelentősen nőnek (50 ill. 200%)
• • Plazmafehérjék: csak a terhességre jellemző plazmafehérjék is megjelennek, hormonkötő fehérjék szintje megemelkedik.
• • Ásványi anyagok: A szervezetben hiány léphet fel az alábbiakból: kalcium, magnézium, vas, réz.

ENDOKRIN SZERVEK VÁLTOZÁSAI

• • Fokozott működés jellemző, a hormontermelés fokozódik, de a hormonok kötött formában keringenek, plazmakoncentrációjuk nem változik. (hypophysis trophormonjai, pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese hormonjai)

IDEGRENDSZERI ÉS PSZICHÉS VÁLTOZÁSOK

Jelentős egyéni eltérések tapasztalhatók, de általánosságban jellemző a hangulati ingadozás, érzékenység, ingerlékenység. Ezenkívül jellemző:

• • Első trimeszterben: öröm és bizonytalanság, vegetatív idegrendszer megváltozott működése: fáradékonyság, aluszékonyság, gyakori hányinger.
• • Második trimeszterben: stabilabb pszichés állapot, jó közérzet, tervezgetés, a magzattal való kapcsolat kialakulásának jelei.
• • Harmadik trimeszterben: „elnehezült” közérzet, a partnerre való fokozott támaszkodás igénye, szüléstől való félelem, a magzat féltése, levertség, aggódás, feszültség, esetleg depresszióra utaló jelek.

CSONTRENDSZER

• • A csontok kalciumtartalma csökken
• • Izületek (különösen a medence izületei) fellazulnak.
• • Testtartás megváltozik, (kissé hátradől, vállait hátrahúzza), ágyéki lordosis fokozódik.
• • A terhesség második felében átmenetileg acromegaloid tünetek is felléphetnek, főleg az arcon. (ld. endokrin mirigyek fokozott működése: növekedési hormon)

KÜLTAKARÓ

• • A pigmentáció fokozódik (emlőbimbó, bimbóudvar, vulva, rectum) (átmeneti).
• • Az arcon megjelenő jellegzetes mintázat: Chloasma gravidarum (átmeneti).
• • A bőr mirigyeinek működése fokozódik (izzadás).
• • A haj és szőrzet megerősödik. A köröm gyorsabban nő.
• • Tenyéren a terhesek 2/3-ában palmaris erythema jelenik meg (átmeneti).
• • Terhességi csíkok (striae gravidarum) jelenhetnek meg a feszülésnek kitett bőrfelszíneken. Oka részben mechanikai, részben hormonhatás. Színe lilásvörös, terhesség után elhalványodik, de nem tűnik el teljesen.

NEMI SZERVEK

• • Uterus: súlya 50g-ról 1000g-ra nő. Az izomrostok hipertrofia és hiperplázia révén szaporodnak meg. Felpuhul, kontraktilitása növekszik.
• • Hüvely: szövetei megduzzadnak, fellazulnak, mérete növekszik, a tágult vénák lividen áttűnhetnek, hüvelyváladék bővebbé válik.
• • Petefészek: a sárgatest (corpus luteum) 3 hónapig van jelen.
• • Emlő: a mirigyállomány proliferál. Növekszik, hiperpigmentálódik a bimbó és udvara. A bimbóudvaron apró göbös kiemelkedések láthatók: Montgomery mirigyek, melyek csökevényes tejmirigyek. Colostrum (előtej) préselhető ki esetleg még a szülés előtt is.

Szülés utáni hat hét           • Korai: az első hét, Késői: a hatodik hét végéig

HORMONÁLIS VÁLTOZÁSOK

• ÖSZTROGÉNEK, PROGESZTERON

o Terhesség alatti folyamatosan magas szint hirtelen lezuhan.

o Ha nem szoptat, az ösztrogénszint 3 hét múlva éri el a folliculáris szakban megszokott értéket, ha szoptat, később.

• PROLAKTIN

o Terhesség alatt folyamatosan növekszik, a tejtermelést serkenti.

o Hatását gátolja a magas ösztrogén-progeszteron szint.

o Szoptatás alatt magas szinten stabilizálódik.

• OXITOCIN

o Mennyisége a szoptatással fokozódik.

• GONADOTROP HORMONOK (FSH,LH)

o Fokozatosan növekszik, a folliculáris szakban megszokott értéket 3-4 hetesen éri el.

o Nem szoptató nőnél az első (anovulaciós ciklust követő) menses: 6-8 hetesen

o Nem szoptató nőnél az első ovulatio: 12. héten.

o Szoptató nőnél: magas prolactinszint mellett a petefészek érzéketlen az FSH/LH stimuláló hatására: LACTATIOS AMENORRHOEA [laktációs amenorrea] áll fenn.

o FOGAMZÁSGÁTLÁS SZÜKSÉGES: 6. hét után akár szoptat, akár nem. (szoptatás alatt: csak gesztagén tartalmú „minipill” adható: Continuin, Cerazette), vagy IUD)

INVOLUCIÓS FOLYAMATOK (a terhességi változások visszafejlődése)

• KISMEDENCEI NEMI SZERVEK

o UTERUS

Fundus: k/sy, majd k/m, végül naponta k/1,k/2, stb..

Mérete: 1000 grammról 50-60 grammra csökken a 6. hétre: vérellátás, hormonszint csökkenése,  gyermekágyi kontrakciók

o CERVIX

Harmadik napra a portio kialakul, 8-10. napon zárt.

Alakja: multiparás

o HÜVELYFAL

3. hét végére visszanyeri tónusát

o MEDENCEFENÉK

 Fokozatosan nyeri vissza tónusát (akár fél év)

Késői szövődmények: descensus, prolapsus uteri, cysto-rectokele

o EGYÉB

Striák, rectus diastasis

• EXTRAGENITÁLIS SZERVEK

o UROGENITÁLIS RENDSZER

Fokozott diuresis !

Néha vizeletretenció előfordul (oedema, hólyag hypotonia)

Ureterek még 3 hónapig dilatáltak lehetnek

o VÉRALVADÁSI ÉS VÉRKÉPZŐ RENDSZER

Fokozott thrombosisveszély

Fokozott vvt. képzés (ld. vérvesztés)

Emelkedett We és Leukocytosis (14-16 G/l)

o HAEMODYNAMIKAI VÁLTOZÁSOK

Perctérfogat, pulzustérfogat, pulzus, vérnyomás normalizálódik.

Plazmatérfogat kb 1000 ml-rel csökken (vérvesztés, diuresis), majd a szövetek közötti folyadék érpályába nyomulásával ismét megnő. Normális szint: 6-8 hetesen.

o GASTROINTESTINÁLIS RENDSZER

Obstipatio (3-4 napig: dehydratio, koplalás, gátseb, terhességi bélrenyheség)

o EGYÉB

Testsúly (3 hónap alatt normalizálódik)

Hőmérséklet: az első 24 óra: szülési hyperthermia

Bőr: striák: halványodnak.

SEBGYÓGYULÁS

o Lepény tapadási helye

o Lobgát

o 7-10 nap újrahámosodás, teljes gyógyulása: 4-6 hét.

EVOLUCIÓS VÁLTOZÁSOK

• MAMMOGENESIS

o Ösztrogén: proliferáció

o Progeszteron: funkcionális érés

o A prolactin a magas ösztrogén-progeszteron szint mellett nem fejti ki tejtermelést beindító hatását.

o Fokozott pigmentáció

• GALACTOGENESIS

o Szülés után ösztrogén-progeszteron lecsökken

o Prolactin tejtermelést serkentő hatása felszabadul a gátlás alól.

o Tejbelövellés (3-4. nap)

o Prolactin: a tejtermelésért felelős (az emlő ismételt kiürítése fokozza a termelését, + pszichés faktorok)

• GALACTOKINESIS

o A tej kiürülését a kivezetőcsövek öszehúzódása révén az Oxytocin biztosítja.

DIC = disseminalt intravascularis coagulopathia

(testszerte jelentkező, érpályán belüli véralvadási zavar)

A terhesség hajlamosít a DIC-re, mert: a decidua, a magzatvíz, a placenta rendkívül nagy mennyiségben tartalmazza a véralvadást beindító (szöveti thrombokináz), és leállító (fibrinolyticus) faktorokat, melyek szerepe a lepény leválása utáni vérzés megállítása.

PATOMECHANIZMUS

1. Különböző hatásokra a magzatvízben, deciduában, placentában raktározott szöveti thrombokináz (véralvadást indító anyag) bekerül a keringésbe.

Ezek a hatások pl: abruptio placentae [abrupció placenté = lepényleválás], magzatvíz-embólia, toxaemia, HELLP-sy., nagyfokú akut vérvesztés, inkompatibilis transzfúzió, méhet ért trauma (ruptura [repedés], eversio [kifordulás], exprimálás [nyomás], lábrafordítás, lepényleválasztás, Credé-féle expresszió), missed AB, iu. exit. [intrauterin exit = méhen belüli elhalás], szeptikus vetélés.

1. A bekerült alvadási faktorok hatására a kiserekben testszerte microthrombusok keletkeznek. A „multiplex mikroembolizáció” miatt szervi tünetek lépnek fel: veseelégtelenség, légzési és májelégtelenség, bőrnecrosisok.
2. Az alvadási faktorok, fibrinogén, thrombocyták felhasználódnak, a folyamat az ellenkezőjére vált, most már a vér nem tud megalvadni: petechiás bőr- és nyálkahártyavérzések jelentkeznek, a vérzés fokozódik. A helyzetet súlyosbítja, hogy a lepényből nemcsak véralvadást fokozó, hanem a kialakult fibrinszálakat lebontó „fibrinolyticus” faktorok is felszabadulnak. A fibrin lebontásából származó ún. fibrin-degradációs peptidek (FDP) a még rendelkezésre álló véralvadási faktorokat közvetlenül lebontják.

TÜNETEK

• Első fázis: hypercoagulatio à multiplex mikroembolizáció
• Második fázis: hypocoagulatio à consumptios (felhasználódásos) coagulopathia, fokozódó vérzés
• Harmadik fázis: a microembolisatio következménye a „sokszervi elégtelenség” megjelenése

DIAGNÓZIS

A tünetek mellett az alvadási paraméterek vizsgálata: thrombocytaszám, fibrinogén, prothrombin, PTI, D-dimer

KEZELÉS

1. A kiváltó ok megszüntetése
2. Alvadási faktorok pótlása: friss fagyasztott plazma (FFP), vörösvérsejt transzfúzió (vvt massza), thrombocyta suspensio
3. Shocktalanítás, sav-bázis egyensúly helyreállítása

MEGELŐZÉS

HEPARIN adásával: az első fázist gátoljuk olyan esetekben, amikor a thromboplasztikus anyagok hosszú időn keresztül juthattak a keringésbe: pl. MISSED AB, IU. EXIT befejezése előtt.

HELLP syndroma

Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count (haemolysis, emelkedett májenzimek, alacsony thrombocytaszám: a betegség lényegét a neve is mutatja)

A súlyos toxaemia különleges formája, jellegzetessége a viszonylag enyhe, atípusos tünetekkel jelentkező, gyorsan progrediáló [romló], kezelés nélkül halálos lefolyás.

Gyakorisága: 0,4%, a súlyos toxaemiák 5-20%-ban alakul ki

TÜNETEI: epigasztriális [gyomortáji], jobb bordaív alatti fájdalom (90%), hányinger, hányás (50%), influenzához hasonló rossz közérzet, majd sárgaság, görcsök, gaszrointesztinális vérzés, ínyvérzés, haematuria [hematúria = vérvizelés], mellkasi-vesetáji fájdalom.

LABORLELETEK (a diagnózist ez adja):

• emelkedett LDH (haemolysist igazolja)
• emelkedett GOT, GPT (májenzimek)
• thrombocythopenia (15000 alatt, de 50000 alatt igen súlyos az állapot)

Ez a három eltérés elég a diagnózis kimondásához, de annak szükséges feltétele is.

Továbbá: a súlyos toxaemia tünetei jelen lehetnek, de a hypertonia hiányozhat is.

Leggyakoribb szövődmény a DIC: ezért a haemostasis (véralvadás) ellenőrzése javasolt.

KEZELÉS: a terhesség befejezése (sectio caesarea [szekció cezarea, SC = császármetszés], narcosisban), az anya állapotának stabilizálása után (thrombocyta suspenzió, FFP, vvt transzfúzió).

Legfontosabb a friss fagyasztott plazma adása (FFP) a DIC megelőzése céljából.

A műtét után intenzív osztályos elhelyezés gyakran szükséges. Gyakran van szükség plazmaferezisre (a vérplazma átszűrése – gyakorlatilag cseréje speciális eljárással) a kialakult veseelégtelenség miatt. Ha az állapot nem javul, akár a hysterectomia [hiszterektómia = méheltávolítás] is szóba jön.

Endometrium szövet található a méh üregén kívül bárhol a szervezetben

Elvben könnyen diagnosztizálható, de változatos elhelyezkedés és a tünetek széles skálája miatt nehéz a felismerése

A panaszok erőssége nem áll mindig arányban a betegség előrehaladtával

Az endometriózisban szenvedők 35-50 %-a tünetmentes

Átlagosan az 5. orvos-beteg találkozáskor merül fel az endometriózis gyanúja;

Átlagosan 4 év telik el az első tünetek megjelenésétől az emiatt végzett nőgyógyászati vizsgálatig és 9 év a pontos szövettani diagnózis felállításáig!

A kóros elhelyezkedésű méhnyálkahártya követi a normális ciklusos változásokat és a menses alkalmával felgyülemlő véres váladék súlyos panaszokat okoz

A nők közelítőleg 10%-ában megtalálható kisebb-nagyobb mértékben

Leggyakoribb japán, gyakori fehér, legritkább feketebőrű nőkben (genetika)

Gyakoribb erős dohányosokban

Nem szült, 40. év körüli nőkben a leggyakoribb

KIALAKULÁSA ismeretlen, csak különböző elméletek vannak

Retrográd menstruációs és implantációs elmélet (Sampson, 1927)

A petevezetőn átjutó endometrium sejtek a mesotheliumon megtapadnak és ott proliferációra képesek

Bizonyíték:   menstruációs váladék vagy endometrium-szövet állatok hasüregébe történő befecskendezésével endometriózist sikerült létrehozni

Ellenérv: a perimenstruációs időszakban végzett laparoszkópiák (LSK-k) során számtalanszor tapasztaljuk a retrográd menstruáció jeleit, endometriózis kifejlődése nélkül. (Lehetséges, hogy a retrográd menstruáció a szükséges, de nem elégséges feltétele a kismedencei endometriózis kialakulásának; egyéb, pl. immunológiai mechanizmusok is szükségesek)

A betegség a hasüreggel nem közlekedő szervekben, pl. a tüdőben, agyban, stb. is kialakulhat

A cölomahám mesenchymális sejtjeinek átalakulásával: az indukált metaplasia elmélete  (Meyer 1919)

Gyulladásos irritáció  →    peritoneum cölomahámjának totipotens sejtjei → metaplasia („vissza-differenciálódás”) → primitív őssejtek → ektópiás endometrium sejtek

Bizonyíték: lezárt méhkürt esetén is, primaer amenorrhoeaban is, működésképtelen endometrium esetén is, prostatectomia és orchidectomia után, különösen tüszőhormon-készítményekkel tartósan kezelt férfiak hólyagjában is 

Ellenérv: az endometriózist kísérő gyulladásos jelenségek nem okai, hanem következményei a betegségnek

Vér-és nyirokereken történő endometrium-sejt transzport

Kimutatták endometrium szövet „embolizációját”, ami a hasüregen kívüli (tüdő, izületek, bőr, vese, agy) ritka előfordulást magyarázhatja

Genetikai faktorok szerepe

Polygénes multifaktoriális öröklődést feltételeznek

Endometriózisban szenvedők első fokú rokonaiban a betegség nagyobb arányban, kb. 6-7%-ban fordul elő

Gyakoriság: japán > fehérbőrű  > feketebőrű nők

Hormonális eredet

Bizonyíték:   ivarérett korban, premenarche-ban extrém ritka, poszt-menstruumban ritka (A legfiatalabb leány 10.5, a legidősebb beteg 78 éves volt)

Prediszponáló faktor a korai menarché és a késői menopausa

Rövidebb ciklusú és hosszabb ideig menstruáló nőkben gyakoribb

Kísérletes endometriózis ösztrogén és/vagy gesztagén kezeléssel fenntartható

                  Gyógyszeres vagy sebészi kasztráció hatékony terápia

GnRH és Danazol therapia hatékony

Hormonális fogamzásgátlók használata csökkenti a kialakulás rizikóját

                  (ez a védő hatás a fogamzásgátló abbahagyását követő kb. egy évig fennáll)

Immunológiai faktorok

A retrográd menstruációval hasüregbe kerülő endometrium sejtek sokszor megtapadnak, de normális immunválasz esetén ezek lelökődnek, ill. elpusztulnak. Valamilyen okból csökkent immunválasz esetén viszont az implantálódott endometriumsejtekből endometriózis fejlődhet ki.

FORMÁI

• Endometriózis interna: ADENOMYOSIS uteri

Az endometriózis a méh izomrostjai közé, vagy a tuba állományába terjed. Megnagyobbodott gömbszerű uterus

• Endometriózis genitalis externa: nemi szerveken és azok közvetlen közelében 

OVARIÁLIS, RETROCERVICALIS, PERITONEALIS, VAGINALIS, CERVICALIS az endometriumszigetek helye szerint

Az ovarialis endometriózis jellegzetes képe az elbomlófélben lévő, vért tartalmazó „csokoládéciszta”

• Endometriózis extragenitalis: a szervezetben az előbb felsoroltakon kívül bárhol

pl.: episiotomia, császármetszés hege, köldök, belek, bronchusok, izületek

TÜNETEI

• FÁJDALOM, mely lehet

• CIKLIKUS (a szigetek követik a ciklust, fájdalom a menstruáció alatt)
• Egyre fokozódó vagy állandósult, tompa, időnként görcsös
• Dysmenorrhoea 70-80%-ban
• Krónikus kismedencei fájdalom 40-50%-ban
• Dyspareunia 30-40%-ban

A fájdalom kialakulásának mechanizmusai:

• A peritoneumon történő implantáció gyulladásos reakciót vált ki, melynek során prosztaglandin és hisztamin szabadul fel
• A következményes hegesedés, fibrózis, összenövések szöveti feszülést okoznak
• Az uterus kötöttsége, a sacrouterin szalagok hegesedése, zsugorodása, az ováriumok fixáltsága
• A belek adhaesiók miatti fixáltsága, megtöretése; az endometrioma rupturája során kiszabaduló folyadék és a következményes kémiai peritonitis

• MEDDŐSÉG

• összenövések, tubamegtöretés, elzáródás miatt mechanikus
• megrövidült sárgatestfázis, sárgatest-elégtelenség, anovulatios ciklus, petesejtérési zavarok – ovarialis
• motilitási és csillószőr zavarok – tubaris
• dyspareunia miatti coitusszám-csökkenés – kohabitációs
• prosztaglandinok indukálta immunválasz – korai spontán vetélés

Az endometriózis nem jár mindig meddőséggel, de ha igen az nehezen kezelhető.

• VÉRZÉSI RENDELLENESSÉGEK

• 10-20 %-ban fordul elő       hypermenorrhoea

polymenorrhoea

metrorrhagia

premenstrual spotting

• SZERVSPECIFIKUS TÜNETEK - az endometriózis helyére jellemző

DIAGNOSZTIKA

I.       Anamnézis

II.      Feltárás

III.     Bimanuális vizsgálat:         uterus fixáltsága, kötöttsége, mozgatásra való érzékenysége;

sacrouterin szalagok kötöttsége; egyenetlen tapintata, érzékenysége; ováriumok megnagyobbodása, ciklustól független feszessége, érzékenysége; tubák megvastagodása, érzékenysége;

1. TVS:        kismedencei kóros struktúrák; főleg ovarialis endometriózis cysticus eseteiben diagnosztikus (fokozott echogenitás, megnövekedett falvastagság);

2. TVS kombinálva color Dopplerrel:       a kóros erezettség malignus elváltozásokra utal;

3. TRS:        a mély endometriózis kimutatására alkalmas;

4. Video-laparoscopia: más diagnosztikus eszközzel nem pótolható módszer; szabad szemmel nem látható, nagyított, éles, reprodukálható kép; diagnosztikus, de egyben terápiás is lehet; terápia hatásosságának lemérése

A peritonealis endometriotikus szövet fő megjelenési formái az LSC-s kép alapján:

• Tipikus vagy „klasszikus” pigmentált elváltozások: „powder burn” „gunshot”;
• fekete, sötétbarna, kékes nodulák
• Vörös, finom, nem pigmentált elváltozások
• Fehér, finom, nem pigmentált elváltozások

KEZELÉSE:

Az endometriózis rendszerbetegség

Nincs olyan terápiás eljárás, mely a beteg tökéletes és recidívamentes gyógyulásához vezetne

Felvilágosítás

Korábbi szakmai álláspont szerint az endometriózis célzott kezelését kizárólag szövettanilag igazolt esetben lehetett elkezdeni az alábbi séma szerint:

                  Endoszkópia

Hisztológia – Diagnózis (Citoredukcio)

Gyógyszeres kezelés (Danasol, GnRH analóg)

Second-look LSC

Krónikus fenntartó kezelés

A mai gyakorlat szerint elfogadott a tünetek és leletek alapján (anamnézis, panaszok, vizsgálati leletek), objektív diagnózis nélkül beállított empírikus terápia

Elsődleges célja a fájdalomcsillapítás

Fájdalomcsillapítók, NSAID

Gesztagen kezelés (Az endometrium deciduális átalakítása után atrofizálja a sejteket)

Kombinált monofázisos oralis fogamzásgátlók folyamatosan

GnRH analógok (agonisták)

Műtéti beavatkozás (korrekt diagnózis egyben terápiás lehetőség)

LAPAROSCOPIA

LUNA (Laparoscopic uterine nerve ablation)

Legjobb therápia egy terhesség kiviselése, de gyakran éppen a teherbeesés a nehezített.

Harmadik lépés: (a gyakorlatban ritkán végzik el): ismételt laparoscopia, a maradék elváltozások kezelésére.