midwife

MAGZATBOLYHOK KIALAKULÁSA

A petezsák felszínén lévő trofoblasztsejtek szaporodnak, belőlük lesznek a (primer-, szekunder-, tercier-) bolyhok

CHORION FRONDOSUM: a bolyhok intenzív burjánzása a decidua basalis felé eső peterészen zajlik. Klinikum: a chorionbiopszia is innen történik (CVS).

CHORION LAEVE: a decidua capsularis felé eső részen a bolyhok fokozatosan elsorvadnak, a méhüreg felé a sima felszínű chorion laeve határolja a petezsákot.

FEJLŐDÉS, ÖREGEDÉS:

12. hét: a chorion frondosum és laeve már elkülönült

16. hét: szerkezetében és funkciójában kifejlett placenta

28. hét: a bolyhok hossznövekedése még észlelhető

36. hét: öregedési jelek észlelhetők. (infarktusok)

A PLACENTA ANATÓMIÁJA

Kiviselt terhességben: lepény / magzat súlyaránya: 1:6

Méretei: kb.: 500 g, 20 cm, 2 cm, bolyhok felszíne 15 m² felületű

Rétegei: a magzati oldal felől indulva (ha kiterítjük úgy, hogy a zsinór felénk néz)

amnion

chorion

a chorion alatt futó elágazó köldökzsinór-erek

cotyledok (összesen kb. 15-20), (horgonyzó bolyhok is)

a lepény szélén: sinus marginalis

intervillosus tér, tele anyai vérrel

septumok a decidua basalis (anyai oldal) kompakt rétegéből

A bolyhok rétegei kívülről kezdve (az anyai és magzati vért elválasztó rétegek)

Throphoblast- (boholy) sejtek (kívül syntitio-, belül cytotrofoblaszt)

Mesenchyma (kötőszöveti) sejtek

Endotel (magzati érfal) sejtek

A PLACENTA VÉRKERINGÉSE

ANYAI VÉR ÚTJA: A méhet ellátó erek elágaznak, a lepény felőli oldalon az erek az intervillosus (bolyhok közötti) térbe torkollanak, a vér kilép az érpályából, „körülmossa” a magzatbolyhokat, megtörténik az anyag- és gázcsere, majd a vér a lepény szélén lévő sinusokba összegyűlik, innen az uterus vénás rendszere szállítja el. A 36. hétig növekszik a lepényen átáramlott vér mennyisége. A maximum: 600 ml/sec, ez az anyai perctérfogat kb. 10-15%-a.

MAGZATI VÉR ÚTJA: a 2 kzs arteria az amnion rétegét átfúrja, ez alatt fő ágakra oszlik, majd a choriont is átfúrja, belép a boholytörzsekbe, majd tovább ágazva a bolyhokba, ahol kapilláris méretűek az erek. A visszaáramlás során vénákba gyűlik össze, végül a magzatba az 1 db köldökzsinór vénán jut a felfrissült vér.

A köldökzsinórban és a lepény bolyhaiban a magzat szíve tartja fenn a véráramlást.

A lepény ereiben, bolyhaiban kb. 100-120 ml vér van.

A PLACENTA MŰKÖDÉSE

GÁZCSERE: az anyai és magzati oldal közötti gázcserét segítő mechanizmusok:

A lepényben a magzati és anyai vér O₂-szaturációja különbözik: 80% ill. 98%

A magzati hemoglobin nagyobb oxigén-affinitása

Magzatban magasabb a hemoglobin-koncentráció és a hematokrit

TÁPANYAGOK ÁTJUTÁSA, KIVÁLASZTÁS

Diffúzió és energiát igénylő aktív transzport révén

A kiválasztás egyszerű diffúzióval történik

Alkohol, koffein, kábítószerek, gyógyszerek nagy része, Ig G átjut

A PLACENTA ENDOKRIN FUNKCIÓJA (HORMONTERMELÉS)

hCG: (humán choriongonadotrop-hormon)

A megtermékenyítés utáni 7. naptól trofoblasztsejtek termelik

Feladata: a sárgatest fenntartása

Alfa alegység: más hormonokban is van, Béta alegység: specifikus

Maximális mennyisége a 10-12. hét körül mérhető

A terhesség elején szérum koncentrációja kétnaponta duplázódik

Klinikum:

kémiai terhesség, (a megtermékenyítés igazolása a beágyazódás előtt)

a terhesség valószínűségi jele

missed ab., extrauterin grav., mola hydatidosa

choriocarcinoma, tumormarkerként embrionális daganatok diagnosztikája

DOWN-sy gyanúja, ha AFP szűrés során magas értéke van

hPL: (humán placentáris laktogén)

csak a placenta termeli, hasonlít a növekedési hormonra

vércukorszintet emeli, immunszupresszióban, emlőfejlődésben van szerepe

Ösztrogének, Progeszteron

10-12. héttől a sárgatest elsorvadásával az összes ösztrogént és progeszteront a lepény termeli. Anyai és magzati szervek is részt vesznek ebben (materno-feto-placentáris egység)

A PLACENTA IMMUNFUNKCIÓJA

Probléma: a magzat génjei 50%-ban apaiak, ezért sejtjeit (és a lepényt is!!!) az anya immunrendszere idegenként azonosítja.

Hogy a magzat és a lepény „ne lökődjön ki” különböző mechanizmusok kellenek.

A magzat és az anya közötti határ a lepény. Itt helyi szinten több módon gátlódik az anyai immunrendszere, ezért nem „támadja meg” a lepényt.

Ezek a változások csak helyiek, a szisztémás immunfunkciók változatlanok, a terhes nem fogékonyabb a betegségekkel szemben!

KÖLDÖKZSINÓR

Hossza: 45-75 cm, átmérője: kb. 1,5 cm

Tartalma: 2 artéria, 1 véna, kötőszövet (Wharton-kocsonya), felszínét amnion borítja

MAGZATBURKOK

AMNION          Magzatvíz termelésében is részt vesz.

Klinikum: ha belőle egy csík leválik, amnionszalagok jöhetnek létre, melyek a magzat végtagjait lefűzhetik.

CHORION       A benne lévő falósejtek (macrophagok) a magzatvíz szennyeződéseit felfalva azt tárolják, pl. a régi meconium így „ivódik be” a magzatburokba.

MAGZATVÍZ

Termelése:      10. hétig: amnion, chorion, magzati kültakaró, anyai vérplazma átszűrődése

10. hét után: magzati vesék szerepe nő, tüdő és bél is szerepet játszik a körforgásban

Mennyisége:   Terminuson: 800-1000 ml

3 óránként cserélődik

Maximuma: 36. hét: 1500 ml, 42. hét: 250-300 ml

Funkciója:       Környezet a magzat számára

Tüdőfejlődéshez elengedhetetlen

Összetétele: speciális, a benne lévő sejtek csak magzatiak lehetnek, ezért alkalmas a magzatvíz (ill. a benne lévő sejtek) genetikai vizsgálatra (ld. amniocentézis)

Harmadik (PLACENTÁRIS) szak

A magzat megszületésétől a lepény távozásáig. Időtartama: 5-20 perc.

• • A LEPÉNY LEVÁLÁSA

o Méhkontrakció, felszíneltolódás (kifeszített gumilap és a rácseppentett gyertyaviasz)

o Schultze [sulce]-féle: 70%, középen retroplacentáris haematoma

o Duncan [dönken]-féle: 30%, széli leválás, kifelé több vérzés

o Vérzéscsillapítás: kontrakció, lokális prosztaglandin és thrombotikus faktorok.

o Lepényleválás jelei:

A méh „tarajosodása”

Küstner-jel: a hasat betapintva a zsinór nem húzódik vissza.

Köldökzsinórjel: leváláskor a zsinór kijjebb csúszik.

A leválást kísérő vérzés (főleg Duncan)

• • A LEPÉNY MEGSZÜLETÉSE

o Leválás után hasprés hatására spontán megszületik.

o Segítséggel:

Baer-féle műfogással: a laza hasfalat hosszanti redőbe emeljük.

Credé-féle műfogással: a fundust összenyomva „mint szilvából a magot”

• • A LEPÉNYI SZAK VEZETÉSE

o KONZERVATÍV:

Megvárjuk míg a lepény spontán leválik, szükség szerint vizeltetünk, figyeljük a vérzést.

Leválás után hasprés, esetleg a fenti műfogások.

o AKTÍV:

Születés után 1-2 amp. (5-10 NE) Oxytocin iv.

A kontrakció jelentkezésekor a lepényt kihúzzuk.

Előnye: kevesebb vérzés.

A negyedik (POSZTPLACENTÁRIS) szak

A lepény megszületése utáni két óra (műtét vagy altatás esetén több). Gyakori vérzéses szövődmények.

• • A LEPÉNY ÉS A BUROK VIZSGÁLATA:

o anyai és magzati felszín

• • HÜVELYI STERIL FELTÁRÁS, SUTURA

o Sérülések ellátása, episiotomia [epiziotómia – gátmetszés] ellátása

• • A GYERMEKÁGYAS ÉSZLELÉSE (10-30 percenként):

o Ált.állapot, T, p, RR, légzésszám, fundus, has, húgyhólyag, vérzés, gát.

A SZÜLÉS MECHANIZMUSA

• • A magzat méreteihez, mindenekelőtt a fejkörfogatához viszonyítva a csontos medence meglehetősen szűk, és ezt még szűkebbé teszi a lágyrészek ellenállása. (Ld. Conjugata vera obst. = 11 cm vs. BPD = kb. 10 cm)

OPTIMÁLIS TÉRKIHASZNÁLÁS SZÜKSÉGES, ennek tényezői:

• • SZÜLŐCSATORNA: méh, hüvely egyetlen cső (a medencefenék izomrétegei tetőcserépszerűen eltolódnak és ún. lágyrész-toldalékcső alakul ki)
• • MÉHRÖGZÍTŐ SZALAGOK: a méhkontrakciók ereje a magzatra tevődik át
  • • BELSŐ ÉS KÜLSŐ TÖMÍTÉS: a magzati fej hozzásimul a méh belső falához, és ez a csontos medencefalhoz
  • • MAGZATHENGER: a méhösszehúzódások hatására jön létre.
    • • A magzat beilleszkedésében és haladásában a LEGKISEBB ELLENÁLLÁS ELVE érvényesül. ( flexió, belső forgás, stb…)
    • • A KOPONYA KONFIGURÁCIÓJA: az agykoponya csontjai egymásra tolódnak, így a fejkörfogat kb. 1 cm-rel csökkenhet.

A KITOLÁSI SZAK

KEZDETE: amikor az alábbi 4 kritérium teljesül:

• • Eltűnt méhszáj
• • Nem álló burok
• • Elölfekvő rész legnagyobb kerületével a medencebemeneten áthalad
• • Vezérpont (kiskutacs) az interspinális síkot meghaladta

TARTAMA: primipara: átlag 50-60 perc, multipara: 25-30 perc.

TOLÓFÁJÁSOK: koponya nyomást gyakorol a végbélre, ezzel székelési ingert okoz, az anya

reflexesen hasprést működtet, így a méhösszehúzódások hatását erősíti.

KOPONYA FORGÁSAI: (részletesen tudni kell)

• • FLEXIÓ (bemenetben)
• • BELSŐ FORGÁS (üregben)
• • DEFLEXIÓ (kimenetben)
• • KÜLSŐ FORGÁS (kívül)

A KITOLÁSI SZAK VEZETÉSE

TESTHELYZET: szülőágy, szülőszék, stb…

AZ ANYA ÉSZLELÉSE:

• • Folyamatos felügyeletet igényel. (Vérnyomásingadozás, stb…)

A MAGZAT ÉSZLELÉSE:

• • CTG monitorizálás, vagy minden fájásszünetben Doppler
• • Élettani „bradycardia”: 10-30 sec. alatt normalizálódó 80-120/min FHR.

TOLÓFÁJÁSOK IRÁNYÍTÁSA:

• • Amíg a fej az üreg mélyéig nem jut, nem nyomatunk.
  • • Üreg mélyén lévő fejnél, a tolófájásokkal párhuzamosan a szülőnő hasprést működtet („nyomatás”).
  • • Megfelelő fájástevékenység biztosítása, szükség esetén Oxytocinos inf.

KOPONYA KIFEJTÉSE:

• • A magzati és anyai sérülés kivédése.

• • EPISIOTOMIA:

Célja

Kivitelezése

Fajtái (centrális, mediolaterális), előnyök, hátrányok

• • Fej kigördítése, GÁTVÉDELEM (technikája, stb..)
• • A VÁLLAK ÉS A TÖRZS KIFEJTÉSE
• • Külső forgás
• • Mellső váll, hátsó váll, gátvédelem
• • Kzs. ellátás

A MAGZAT HELYZETÉNEK MEGÍTÉLÉSE SZÜLÉS ALATT

Külső (Leopold) és belső vizsgálattal:

• • Bemenet felett mozgó koponya.
• • Bemenetre illeszkedett koponya.
• • Bemenetben rögzült koponya.
• • Koponya áthaladóban (magasan az üregben).
• • Koponya az üreg mélyén.
• • Koponya kimenetben.

Általános szülészeti fogalmak

Elöl    – a symphisis irányába

Hátul – a keresztcsont irányába

Fent   – az anya feje felé

Jent    – az anya lába felé

Jobb-bal – az anya jobb, illetve bal oldala felé

Interspinális sík:     0. Felette -1, -2, -3…, alatta +1, +2, +3… cm.

Portio állása: Hátul

                            Középen

                            Elöl

Portio hossza:         Az ujjunkat az oldalsó hüvelyboltozatba helyezzük és így ítéljük meg

-       Megtartott (3 cm)

-       Megrövidült / Felszedődőben (~2 cm)

-       Vaskos (~1 cm)

-       Elsimulóban (~0,5 cm)

-       Elsimult / felszedődött / papírvékony (~1-2 mm)

Konzisztenciája:      Rigid – Laza – Puha – Nyúlós

A szülés első szakasza. A szülésznő feladatai

FELVÉTEL

• • Helyiség: lehessen szülést vezetni
• • Személyek: a szülőnőt orvos veszi fel (behívás is az ő felelőssége).
• • Feladatok:

-       Szívhanghallgatás (mindig az első !!!), esetleg UH

-       Külső vizsgálat (Leopold)

-       Belső vizsgálat (méhszájtágasság, elölfekvő rész, vezérvonal, vezérpont, magzatvíz (felvételi ASK/AMN - amnioszkópia))

-       RR-mérés, vizeletvizsgálat

-       Anamnézisfelvétel

ELŐKÉSZÍTÉS

-       Borotválás, beöntés, zuhanyoztatás

TÁGULÁSI SZAK

-       Felosztása: látens (2 ujjnyiig), ezt követően aktív szakasz

-       Tartama: primipara: 10-12h, multipara: 5-6 h

Észlelés

Anya

-       RR, T: 2 óra

-       P, T (burokrep. után): 1 óra

-       EDA: hólyagtelődés

Magzat

-       Szívműködés (FHR, oszcilláció, periodikus változások)

• • Folyamatos (műszeres: CTG)
• • Intermittáló (15p)

-       Magzatvíz (ASK/AMN, burokrepedés, fej kimozdítása)

-       Fejdaganat

-       Sav-bázis egyensúly

Méhtevékenység

-       Jellemzői: alaptónus, frekvencia, intenzitás, tartam

-       Nyakcsatorna kifejtődése, méhszáj tágulása

• Primipara-multipara
  • Mértéke: ujjnyi v. cm
  • Sebessége: 1 ujj v. 2 cm/h

-       Elölfekvő rész haladása

Mindenképpen kell BV:

• • Vákuum/fogó, ill. sectio előtt
• • Szívhangok hirtelen rosszabbodása (KZs!)
• • A szülés nem halad jó és nincs ismert ok.
• • Ha a rectális vizsgálattal nem tudunk tájékozódni.
• • Burokrepedést követően (KZs)
• • Gemini „A” születése után
• • Téraránytalanság, tartási, beilleszkedési zavar jelei esetén

A VAJÚDÓ SZÜKSÉGLETEI:

-       Evés-ivás (stop!)

-       Széklet, vizelet (hol, hogyan)

-       Hely és helyzetváltoztatás (mikor, hogyan)

-       Tisztálkodás (zuhany)

-       Társaság (férj, stb…)

-       Hangulat (zene, stb…)

Alternatív vajúdás

-       Kettesben ágyban (MÁV Kh.)

-       Vízben (Szt. István, Délpesti)

-       Otthonos körülmények között (Szt. Imre IKEA-szoba, Délpesti KIKA-szoba)

-       Nem csak fekve (majdnem mindenütt)

-       Labdán, bordásfallal (majdnem mindenütt)

• • Mi a szülés

-       élettani (a magzat mellékrészeivel kiürül a méhből)

-       ill. statisztikai értelemben (betöltött 24. hét, v. él, v. >30cm, v. >500g).

• • Mi a normál szülés

-       Terminus körül, spontán fájástevékenység, fejvégű fekvés, spontán hüvelyen át, egészséges újszülött és anya.

• • Mikor várhatunk normál szülést: nem tudjuk! (egészséges anya, 18-30 év, 1-3. szülés, az utolsó nem régebben, mint 10 év, zavartalan terhesség, KT, 3000-4000 g, terminusközel, spontán fájástev. FHR: 120-160/min, tiszta mvíz.)

A méhizomzat működése, a szülés megindulásának okai

Méhtevékenység: alaptónus, intenzitás, gyakoriság, tartam

• • Alvarez hullámok (30.hétig percenként max.20 Hgmm, nem érezni, körülírt területet érint)
• • Braxton-Hicks (30. héttől 20-30 percenként 30-40 Hgmm, tapintható)
• • Jóslófájások ( 35-36. héttől, rendszertelen, nem okoz méhszájtágulást)
• • Vajúdás (rendszeres, intenzív, a méhszájat tágítja)

A terhesség alatt nő a méh ingerlékenysége és összehúzódási képessége

A szülés megindulása: Nem tudjuk mitől !

• • Hormonális egyensúly felbomlása

-       STIMULÁLÓ: oxitocin, prosztaglandin, ösztrogének, kálcium (intracelluláris), kortizol

-       GÁTOL: oxitocináz, progeszteron, magnézium, kálcium antagonisták, béta2- mimetikumok

• • Idegrendszer (ld. stressz, koraszülés)

A szülés lefolyása: Autonóm szerv, (kómában, harántlézióban is lezajlik)

A szülés szakaszainak meghatározása.

I.. TÁGULÁSI SZAK (rendszeres fájásoktól eltűnt méhszájig)

II.: KITOLÁSI SZAK (eltűnt méhszájtól a megszületésig)

II.I: LEPÉNYI SZAK (a lepény megszületéséig)

IV.: POSTPLACENTÁRIS SZAK (a lépényi szak után 2 óra)

A szülés első szakasza. A szülésznő feladatai

FELVÉTEL

• • Helyiség: lehessen szülést vezetni
• • Személyek: a szülőnőt orvos veszi fel (behívás is az ő felelőssége).
• • Feladatok:

-       Szívhanghallgatás (mindig az első !!!)

-       Anamnézis

-       Külső vizsgálat

-       Belső vizsgálat (méhszájtágasság, elölfekvő rész, vezérvonal, vezérpont, magzatvíz (felvételi ASK))

ELŐKÉSZÍTÉS

-       Borotválás, beöntés, zuhanyoztatás