Műtétek:

• Méhnyak: a conisatio terhesség alatt is elvégezhető
• Petefészek: cysta, daganat eltávolítása a vetélés veszélye nélkül a 14. hét után lehetséges
• Emlő: műtét elvégezhető, kemoterápia, irrad. előtt a terhesség befejezése javasolt

CERVIXELÉGTELENSÉG (incompetentia cervicis uteri)

Lényege: a belső méhszáj zárórendszerének elégtelensége.

• OK: veleszületett, infectio, mechanikai sérülés (pl. interruptio)
• KÖVETKEZMÉNY: középidős vetélés, koraszülés
• DIAGNÓZIS: Ha az anamnézisben ismétlődő vetélések, koraszülések szerepelnek, a gyanúja felmerül. Igazolása: bimanuális vizsgálattal megrövidült, felpuhult portio, kitágult méhszáj. UH-gal: megrövidült portio, a belső méhszáj tölcsérszerű kitágulása (T-, Y-, V-, U-alak).
• MEGELŐZÉS: interruptionál kíméletes technika (laminaria). Terhesség alatt „profilaktikus” méhnyakzáró (cerclage / Wurm) műtét – még a méhszáj kinyílása előtt (ajánlott pl. a műtétet 2 héttel korábbi időpontra időzíteni, mint az előző sikertelen terhességek legkorábbi ideje).
• TERÁPIA: már kinyílt belső méhszáj vagy előboltosuló burok esetén „terápiás” cerclage műtét, mely a 16-30. hét között jelenthet megoldást. Kontrakciók, vérzés, infekció, elölfekvő lepény, nem álló burok esetén a műtét nem végezhető el. A műtéthez negatív hüvelyváladék-tenyésztés eredmény, profilaktikus antibiotikum és tokolízis bevezetése szükséges. Steroid-profilaxis!!!

A TERHESSÉGI TOXAEMIA

A toxaemia a terhességi hypertoniák csoportjába tartozik.

A hypertonia meghatározása terhességben: a vérnyomás magasabb, mint 140/90 Hgmm 6 óra időkülönbséggel kétszer mérve, vagy a nem terhes értékhez képest a systolés érték 30 Hgmm-rel, vagy a dyastolés érték 15 Hgmm-rel növekedett.

A TERHESSÉGI HYPERTONIÁK KLINIKAI OSZTÁLYOZÁSA:

• Krónikus hypertonia: a hypertonia a terhesség előtt is fennállt, vagy a terhesség első 20 hetében jelentkezik (és a terhesség után 6 héttel sem múlik el)
• Terhességi hypertonia: A terhesség 20. hete után jelentkező hypertonia, mely a szülés után 10 napon belül rendeződik
• Rárakódásos toxaemia: krónikus hypertonia, vagy vesebetegség talaján kialakult praeeclampsia
• Praeeclampsia (toxaemia): a terhesség 20. hete után jelentkező hypertonia, proteinuriával és gyakran oedemával, valamint más tünetekkel (ld. később)

TÜNETEI

Régen a toxaemiát a 3 alaptünet (oedema, proteinuria, hypertonia) esetén mondták ki

Ma súlyosság alapján két fajtáját különböztetjük meg (a beosztás egyben a toxaemia tüneteit is leírja)

KÖZÉPSÚLYOS TOXAEMIA

• RR > 140/90 Hgmm, de kevesebb, mint 160/110 Hgmm
• A proteinuria < 5g/nap (proteinuriáról 0,3 g/nap ürítés felett beszélünk)
• És az alábbi tünetek közül egy sincs jelen

SÚLYOS TOXAEMIA: az alábbi tünetek BÁRMELYIKÉNEK jelenlétében

• RR > 160/110 Hgmm
• Proteinuria: > 5 g/nap
• Oliguria áll fenn: vizelet < 400 ml/nap, vagy 30 ml/óra
• Thrombocytopenia áll fenn: 100˙000/mm³ alatt
• Májenzimek emelkedettek: sGOT, sGPT
• Haemolysisre utaló jel: LDH emelkedett
• Idegrendszeri tünetek: látászavar, fejfájás, hyperreflexia
• Gasztrointesztinális tünetek: epigasztriális fájdalom, nyomásérzékeny máj
• Cardiovasculáris tünetek: szívelégtelenség, cyanosis, oedema.

KÓROKTANA

A betegség oka ismeretlen, csak hipotézisek vannak.

Az egyik legkorszerűbb magyarázat: beágyazódáskor normálisan a throphoblast-sejtek elpusztítják a méh kisereinek izomfalát, így azok nem húzódhatnak többé össze, ezáltal biztosítják a maximális vérellátást a terhes méh számára. Ha ez a „throphoblast-invázió” zavart szenved, és az izomfal megmarad, az erek összehúzódásával a méh véráramlása romlik. További megfigyelés toxaemiában, hogy az érösszehúzó hatású anyagok túlsúlyban vannak az értágulatot okozókkal szemben.

Immunológiai eredet mellett szól, hogy első terhességben előfordulása gyakoribb, később csökken. Ha új apa jön a képbe, az előfordulás veszélye újra akkora lesz, mint az első terhességnél volt.

A toxaemia az egész szervezetet érintő kórkép

Főbb eltérések:

• Haemokoncentráció: Htk 40 felett is lehet. Oka a vasoconstrictio
• Thrombocytopaenia, haemolysis
• Vese véráramlása csökken, így a vizelet mennyisége is csökken
• Máj: apró necrosisok keletkeznek, a májenzimek emelkednek
• Súlyos esetben az agy és a szem keringési zavarai okozzák a fent leírt tüneteket

SZÖVŐDMÉNYEK

• ANYAI:        eclampsia, agyvérzés, lepényleválás, akut veseelégtelenség, májkárosodás, DIC
• MAGZATI: az uteroplacentáris áramlás beszűkülése és ennek következményei: oligohydramnion, IUGR, koraszülés, hypoxia, intrauterin exitus

KEZELÉSE

• Csak tüneti terápia lehetséges, a betegség csak a lepény eltávolítása után szűnik meg
• A kezelés alapvetően kórházban történik, csak enyhe hypertonia kezelése javasolt ambuláns módon. Kórházi felvételt igényel: RR: 150/90 Hgmm felett, proteinuria és szubjektív tünetek esetén
• A főbb kezelési irány: kímélet, sószegény diéta, gyógyszeres kezelés, az anyai és magzati állapot rendszeres ellenőrzése

Gyógyszeres kezelés

• Antihypertenzív terápia: CORINFAR/CORDAFLEX, DOPEGYT, DEPRESSAN, MINIPRESS, BETALOC
• Antikonvulzív terápia : MgSO₄ – a vérnyomást is csökkenti, ezen kívül az eclampsia kialakulását gátolja.
• Súlyos toxaemiában a terhesség befejezésétől csak ritkán tekinthetünk el.

ECLAMPSIA

Görcsroham, a súlyos toxaemia lehetséges szövődménye, az epilepsziás rohamhoz hasonlít.

• Gyakorisága: súlyos toxaemiában 5%, legtöbbször a terhesség végén jelentkezik
• Fenyegető jelei: látótérkiesés, homályos látás, szikralátás, igen magas tenzió, fokozott reflexingerlékenység, hányás, epigastriális fájdalom
• Lefolyása: rángás az arcon, fej az egyik oldalra fordul, szemek fixálnak, tónusos-clonusos roham, majd hosszabb rövidebb ideig komatózus állapot
• Tennivaló: a roham alatt védjük a sérülések ellen, aspiratio ellen oldalra fordítjuk, Mayo-tubust helyezünk be. Gyógyszeres ellátás: SEDUXEN iv. bolus 1-2 amp., MgSO₄ 2 g iv. bolus, Tenzió rendezése, CTG, UH a magzati állapot ellenőrzése (él-e?), lepényleválás kizárása, majd a terhesség befejezése sectio útján
• Szövődményei: agyvérzés, agyoedema, átmeneti vakság, retinaleválás, tartós kóma, halál

Régi megfigyelés, hogy a terhességek kapcsán regisztrált anyai és magzati eredmények reális minőségi mutatói egy társadalom egészségügyi helyzetének. Ahhoz, hogy minél hitelesebb és összehasonlíthatóbb képet nyerjünk az anyai és magzati eredményekről, a különböző országoknak és régióknak egységesített világosan definiált mutatókat kell használniuk.

Európában elsőként Tauffer Vilmos a budapesti II.sz. Szülészeti Klinika igazgatója állított össze perinatális statisztikát, melyet a parlament rendeletben megerősített.

Az idők folyamán az egyes mutatók meghatározása első sorban a szülészeti tevékenység eredményesebbé válása következtében megváltozott. A jelenleg használatos főbb mutatók és meghatározásuk a következő:

- Szülés: a magzat teljes kilökődése vagy kiemelése, kihúzása az anyából, akkor, amikor a terhesség megszakadása az adott országban már nem számít abortusznak.

Magyarázat: az 1970-es években a betöltött 28. hét után, vagy az 1000 g-t elérő vagy azt meghaladó súllyal világra jött magzatnál könyvelték el az eseményt szülésnek. Később az előbbi kritériumokat az életjelenséget nem mutató, halva született újszülöttek esetén alkalmazták, de minden olyan esetben, amikor az ennél korábban vagy kisebb súllyal világra jött magzat életjelenséget mutatott, az eseményt szülésnek, a magzatot újszülöttnek regisztrálták. Az alacsonyabb születési súlyú újszülöttek e3gyre nagyobb arányú túlélése miatt a határértékek további leszállítása következett be. Az Egyesült Államok legtöbb államában az 500 g-os határt tartják irányadónak. Az Európai Unió ajánlásában a betöltött 22. hetet fogalmazta meg. Magyarországon ma a „post conceptionális” (fogamzástól számított) betöltött 22. hetet tekintjük szülés szempontjából határértéknek. Ez kb. 450-500 g születési súlynak felel meg. Életjelenséget mutató újszülött esetén azonban ennél korábbi időpontban is szülésnek könyveljük el az eseményt.

- Élve szülés: ha az újszülött a megszületés után spontán légzik és/vagy rendszeres szívműködése van és/vagy akaratlagos izomzatának spontán mozgása tapasztalható. A légzést el kell különíteni a felületes légvételi kísérletektől (tátogás), a rendszeres szívműködést pedig a tranziens szívösszehúzódásoktól.

- Halva szülés vagy méhen belüli elhalás: az életjelenségeket nem mutató magzat a post conceptionális betöltött 22. hét után jön a világra.

- Vetélés (abortus): a conceptus (pete, embryo, magzat) kilökődése a méhből a terhesség első felében, illetőleg ha életjelenséget nem mutat a magzat, a 22. post conceptionális hét előtt.

- Újszülött halálozás: korai a 0-6. nap között, késői a 7-28. nap között elveszített újszülöttek száma.

- Perinatális mortalitás: a halva születések és az újszülött halálozás összege. ( magyarországon jelenleg a korai újszülött halálozással (0-6. nap) számolunk. A gazdaságilag fehjlett országok a 0-28 napos halálozást alkalmazzák. Erre a változtatásra mínéál előbb magyarországon is át kell térni.

- Csecsemő halálozás: a szülést követő első 12 hónapban elhalt újszülöttek száma.

- Érett újszülött: a 37. betöltött terhességi hét után a 42. hét betöltéséig (menses utáni 260-294. nap, fogamzás utáni 246-280. nap között) megszületett újszülött.

- Túlhordott újszülött: a betöltött 42. hét (294. nap) után megszületett újszülött.

- Túlhordás: a betöltött 42. hét (294. nap) után is fennálló terhesség.

- Terminus túllépés: A betöltött 40. hét (280. nap) után viselt terhesség.

- Koraszülött: a betöltött 37. hét előtt született újszülött (259. napon vagy korábban). Ezen belül megkülönböztetjük még a betöltött 32. hét (225. nap) előtt (very preterm), és a betöltött 28. hét (l97. nap) előtt (extremly preterm) csoportokat is.

- Normál súlyú újszülött: születési súly 2500 g-tól 3999 g-ig.

- Kis súlyú újszülött (low birth weight, LBW): születési súly kevesebb 2500 g-nál.

- Igen kis súlyú újszülött (very LBW): születési súly kevesebb 1500 g-nál.

- Extrém kis súlyú újszülött (extremly LBW): születési súly kevesebb 1000 g-nál.

- Nagy magzat: születési súly 4000 g-tól 4499 g-ig. (Egyes statisztikák ezt a kategóriát 4500 g-tól számítják.)

- Óriás magzat: születési súly 4500 g vagy felette. (Egyes statisztikák ezt a kategóriát 5000 g-tól számítják.)

- Születési ráta: a populáció (pl. lakósság) 1000 tagjára eső élve született újszülöttek száma.

Képlet: (élve született újszülöttek száma / lakósság száma) * 1000

- Termékenységi ráta (fertility rate): 1000 15-44 éves nőre eső élve született újszülöttek száma.

Képlet: (élve született újszülöttek száma / a 15-44 éves női lakósok száma) * 1000

- Anyai halálozás:

- Terhességhez társult anyai halál: a nő terhesség alatt, vagy azt követő 1 éven belül bármilyen okból bekövetkezett halálesete.

- Terhességgel kapcsolatos anyai halál: a terhesség, szülés vagy gyermekágy valamilyen szülészeti szövődménye által okozott, ezek kezelésével kapcsolatba hozható vagy olyan független állapot, melynek rosszabbodását a terhesség váltotta ki.

- Direkt anyai halál: a terhesség, szülés vagy gyermekágy valamilyen szülészeti szövődménye által okozott, ezek kezelésével kapcsolatba hozható ok következménye. (az előző mutató első két pontja).

- Indirekt anyai halál: független állapot, betegség, melynek rosszabbodását a terhesség váltotta ki. (a terhességgel kapcsolatos halálozás harmadik pontja).

- Nem anyai halál: terhességtől független okra visszavezethető halálozás ( pl. baleset vagy rosszindulatú daganat).

- Anyai halálozási arány: terhességgel kapcsolatos anyai halálesetek száma 100.000 élveszülésre számítva.

Képlet: (terhességgel kapcsolatos anyai halálesetek száma / élveszülések száma) * 100.000

Nem szokásos, de helyes lenne az anyai haláleseteket a szerint is bontani, hogy méhenkívüli terhességgel, vetéléssel vagy szüléssel kapcsolatban jöttek létre.

A sugárterápia

A kezelés elméleti alapja

A kezelés során nagyenergiájú ionizáló sugárzást használnak, amely energiája révén a sejtekben elektromos töltéssel rendelkező részecskék, ionok keletkeznek. Az ionok elsősorban a DNS-t károsítják. Mivel a daganatos sejtek osztódása általában gyorsabb, mint az ép szöveteké, így bár a sugárkezelés során az ép szövetek is károsodnak, a daganatok sugárérzékenysége rendszerint nagyobb. A besugárzással tehát szelektív sejtpusztulás idézhető elő. A sugárkezelés a sebészeti és a kemoterápiás kezeléssel együtt alkalmazható. A sugárkezelést egyes előrehaladott esetekben már nem a teljes gyógyulás reményében alkalmazzák, hanem a tünetek csökkentésére, a várható élettartam meghosszabbítására, fájdalomcsillapítás céljából. Ez a palliatív kezelés.

Kivitelezés

A sugárkezelés történhet a sebészeti beavatkozás előtt, annak radikalitását csökkentő céllal. Elérhető, hogy ne kelljen a teljes tumoros szervet, csak annak egy részét eltávolítani, mert a radioterápiával csökkenthető a daganat mérete. A műtétet követően is alkalmazható sugárkezelés. Kemoterápiás, gyógyszeres kezelés nemcsak a sugárterápiával felváltva, hanem azzal egy időben is lehetséges. Ilyenkor részben a kemoterápiás szer sugárérzékenyítő hatását használják ki, máskor azonban a besugárzott területtől távolabban lévő, rosszindulatú sejtek szaporodását gátolják. A párhuzamosan alkalmazott sugár- és kemoterápiás kezelés a mellékhatásokban is fokozott kockázatot jelent.

A besugárzás történhet külső, illetve a felszínre helyezett sugárforrásból, vagy szövetek közti (pl. emlőbe) tűkön át bevezetett katétereken keresztül, valamint üreges szervbe helyezett ún. belső besugárzás formájában – ez utóbbi legjellemzőbben a nőgyógyászati daganatok kezelésénél fordul elő.

A különböző daganatok különböző sugárérzékenységűek, a szövetek sugárterhelhetősége is különböző. Mivel a CT vizsgálatnál alkalmazott röntgensugár jellegében megegyezik a sugárterápiában alkalmazott ionizáló sugarakkal, ezért a CT vizsgálatnál kapott szöveti  elnyelődéséről nyert  információt fel lehet használni a sugárterápiás terv elkészítésénél.

A brachyterápia olyan sugárterápiás kezelés, amikor egy berendezés segítségével nem távolbesugárzást (percutan irradiáció), hanem közelbesugárzást végeznek: nőgyógyászati kórképekben ez a mód a leggyakoribb.

Az úgynevezett afterloading (utántöltéses) technika során a tumor közelébe egy inaktív tubus vagy katéter kerül, amelyet a folyamatos sugárzás érdekében géppel, izotóppal utántöltenek.

Mellékhatások

A sugárkezelés leggyakoribb mellékhatása a fáradékonyság. Bőr és nyálkahártya tünetek csak a sugármezőbe eső területen alakulnak ki, így szőrvesztés, hajhullás is csak ott, ahol sugárnyaláb áthatol. Az érintett bőrön olyan tünetek jelentkezhetnek, mint napégés esetén: a bőrfelület kiszárad, égő, viszkető érzés jelentkezik. A hajvesztés általában átmeneti, a haj ugyanakkor lassabban nő vissza, mint kemoterápiás kezelés okozta kopaszság esetén. A medencét, kismedencét érő besugárzásnak vizelési problémák, a vizelési inger gyakori jelentkezése lehet a következménye. A sugár károsíthatja a nők fogamzóképességét. Arra egyébként is ügyelni kell, hogy a sugárkezelés ideje alatt ne történjen fogamzás.

Kemoterápia

A gyógyszeres kezeléseknél kemoterápiáról és hormonterápiáról beszélhetünk leggyakrabban, de a gyógyszeres kezelési formák közé tartoznak a biológiai válaszmódosító kezelések is.

Hormonkezelések

A hormonkezelések során általában a szervezetben termelt hormonok hatásait gátolják. A biológiai kezelések felerősítik a szervezet saját, rák elleni védekező rendszerét. A hormonkezelés hatása általában lassan, hetek alatt épül fel, és a szervezetből is lassabban ürül ki, mint a citosztatikumok. A hormonkezeléseket leggyakrabban a nemi szervek megbetegedéseiben (emlő és petefészekrák) alkalmazzák.

Biológiai válaszmódosítók

A daganatsejteknek fennmaradásuk érdekében saját vérellátást kell kifejleszteniük. Számos daganatellenes szer a ráksejtek vérellátásának kifejlődését akadályozza meg. Ilyen „angiogenezist gátló” szereket is alkalmaznak az előrehaladott emlődaganatok gyógyításában.

A kemoterápia alkalmazása

A gyógyszeres kezelések közül a kemoterápia a legszélesebb körben elterjedt kezelési mód. A kemoterápia a rákos megbetegedések kezelése olyan gyógyszerekkel, amelyek képesek elpusztítani a daganatsejteket, ezért a kemoterápiát gyakran daganatgátló kezelésnek is nevezik.

A kemoterápia mellékhatásaként az egészséges sejtek is károsodhatnak. A szervezetben gyorsan osztódó, ezért könnyen károsodó sejtek például a szőrtüszők, a száj- és bélnyálkahártya sejtjei, valamint a fehérvérsejtek.

Az egy vagy több napos kemoterápiás ciklusok között szünet van, amely során a szervezet képes kiheverni a mellékhatásokat, a beteg visszanyerheti erejét és a szervezet ismét felépítheti az esetlegesen elpusztult egészséges sejteket. Amennyiben a következő tervezett kemoterápiás ciklus idejére még nem rendeződött a beteg állapota, vérképe, előfordulhat, hogy a kemoterápiás kezelést halasztani kell.

A kemoterápia célja és a kezelés típusai

A kemoterápia alkalmazásának többféle célja lehet: az alkalmazhatóság függ a betegség fajtájától és kiterjedtségétől, s ettől függően beszélhetünk neoadjuváns, adjuváns illetve palliatív kemoterápiás kezelési lehetőségekről.

A műtétre és a sugárkezelésre általában akkor kerül sor, ha egy jól körülirt daganatos folyamat kezelése a cél. Ezzel szemben a kemoterápia a műtét, valamint a sugárkezelés számára nem hozzáférhető területeken is képes lehet a rákos sejtek elpusztítására.

Neoadjuváns kemoterápiás kezelés

Neoadjuváns kemoterápiáról beszélünk, amikor a kemoterápiát a műtét, esetleg sugárkezelés előtt alkalmazzák. Erre általában akkor kerül sor, ha a betegnek nagyméretű daganata van, amelyet sebészileg nehéz eltávolítani vagy megkisebbíteni. A neoadjuváns kemoterápia eredményeképpen a daganat mérete csökkenhet, így könnyebben eltávolíthatóvá válhat, s a műtét során kevésbé kell érinteni a daganat környezetében lévő egészséges szöveteket, vagyis lehetőség adódik egy kevésbé kiterjesztett műtétre.

Adjuváns kemoterápiás kezelés

A műtétet, esetleg a sugárkezelést követően a mikroszkopikus áttétek eltávolítása a cél. Ezek a daganatsejtek limphogen, illetve haematogen úton képezhetnek áttétet. Az adjuváns kemoterápiás kezelést akkor alkalmazzák, ha nagy a kockázata annak, hogy a rák kiújul azokból a sejtekből, amelyeket a sebészeti beavatkozás során nem sikerült eltávolítani.

Palliatív kemoterápiás kezelés

Akkor alkalmaznak ilyen kezelést, ha a betegség gyógyítása sebészeti, sugárterápiás és kemoterápiás módszerekkel nem lehetséges, de az alkalmazott kemoterápiás szerekkel csökkenteni lehet a daganat méretét, s ezzel nemcsak a beteg túlélése nő, hanem az az idő is, amelyet viszonylag jó életminőségben tölt.

A mellékhatások

A legtöbb esetben átmenetiek.

A hajhullás a leginkább szemmel látható mellékhatás. Gyakran a szemöldök, a szempilla, a nemi szőrzet, s a test egyéb helyein lévő szőrzet is kihullik. A haj és a szőrzet elvesztése szinte mindig átmeneti. Gyakran jelentkezik fáradékonyság a kemoterápiás kezelés alatt és a kezelés utáni néhány napban. A hányinger és a hányás a kemoterápia leggyakoribb mellékhatásai közé tartoznak. A kemoterápia átmenetileg károsíthatja a nyálkahártyákat is. A szájüregben afták, fekélyek képződhetnek, gyulladások alakulhatnak ki. A bélnyálkahártya károsodása révén kialakulhat hasi fájdalom, hasmenés is.

A kemoterápia során ritkábban jelentkező mellékhatások közül meg kell említeni az allergiás reakciókat, a vérnyomás ingadozását, a bőrelváltozásokat, kiütéseket, fényérzékenységet, a szív-, máj- és veseműködési zavarokat, ion-eltérések jelentkezését (a kálium-, nátrium-, kalciumszint változása), a fejfájást, a tapintás és az ízérzékelés zavarait. Nemcsak a daganatos alapbetegség hajlamosíthat mélyvénás trombózisra és egyéb embóliás eseményekre, hanem kemoterápiás szerek alkalmazása is emelheti ennek kockázatát.

Az alacsony fehérvérsejtszám mellett a beteg fogékonyabb a fertőzésekre, a thrombocytopaenia szövődménye vérzés lehet, amely petechiák alakjában jelentkezhet, de kialakulhat orrvérzés, véres széklet, haematuria.

Méh kontraháltsága

Fundus magassága

Vérzés megfigyelése

Gát állapota

Általános állapot

Hólyag állapota

Anya-gyermek kapcsolat biztosítása, első mellrehelyezés

Osztályra helyezés

Adminisztráció